承継届出書様式（） つくば市 | 水質汚濁防止法に基づく届出制度等

様式第７（第８条関係）

承継届出 書

年　　月　　日 　 つくば市長　五十嵐　立青 　殿

　　届出者 氏名又は名称及び住所並びに 法人にあつてはその代表者の氏 名　

印

　　特定施設（有害物質貯蔵指定施設）に係る届出者の地位を承継したので、水質汚濁防止法第 11 条第３項の規定により、次のとおり届け出ます。

工 場 又 は 事 業 場 の 名 称 　 ※整 理 番 号 　

工場又は事業場の所在地 　 _※受理年月日 年　　月　　日

特 定 施 設 の 種 類 　 ※施設番 号 　

特定施設又は有害物質貯 蔵 指 定 施 設 の 設 置 場 所

　 _※備 考 　

承 継 の 年 月 日 年　　月　　日

被 承 継 者

氏名又は名称 　

住 所 　

承 継 の 原 因 　

　備考　１ 水質汚濁防止法第５条第３項の規定による届出のあつた施設の承継の届出である場合に は、特定施設の種類の欄には記載しないこと。

２　※印の欄には、記載しないこと。

３　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。